Lutetium-therapie bij prostaatcarcinoom
Deze gegevens willen wij graag ontvangen als u een patient voor Lutetium-therapie verwijst
Lutetium-therapie
- Gegevens patiënt (standaardset)
- Gegevens verwijzer (standaardset)
- Complete medische voorgeschiedenis inclusief overzicht van eerdere oncologische behandelingen.
- Huidige medicatie
- Uitslag (tekst) van PSMA-PET-CT-scan (bij voorkeur <6 wkn oud), beelden digitaal doorsturen.
- Laboratoriumuitslagen (bij voorkeur <2wkn oud) met minimaal Hb, L, T, N, kreat, ALAT, PSA.
- Performance status (ECOG 0-4) en mobiliteit (zelfstandig, met hulpmiddel, met rolstoel)
- Skeletgerelateerde problematiek (pijnlijke metastasen, dreigende fractuur, bestaande path fractuur, wervelmetastasen met risico op neurologische complicaties)
- Urine-incontinentie (geen, licht, matig, ernstig, katheter)
- Overige bijzonderheden.
Gebruik het verwijsformulier in uw verwijsapplicatie om deze gegevens veilig met ons te delen